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肛瘘瘘口解析

  肛瘘是指肛管与肛周间隙发生急慢性化脓性感染形成脓肿,脓肿向肛周肌肉间隙蔓延或者经切开引流,常在肛周皮肤形成外口,脓肿缩小后.形成肉芽样感染性管道称为肛瘘。肛瘘内口常好发于齿线上肛窦处,外口常位于肛周皮肤处,由于外口愈合较快,常形成假性愈合,脓肿常反复发作,可同时并存多个外口及窦道。解剖学发现,瘘管壁常为炎性反应性增厚的纤维组织,而内壁为一层炎性肉芽组织。 
  肛瘘形成原因“隐窝腺学说”和“中央间隙学说”已为多数人接受。 
  内口的形成有两种形式:一种是沿肛门腺的原发感染境路发炎,化脓,扩大成为内口,这种内口和肛门腺一致。另一种是肛周脓肿在肛肠内膜最薄处穿透形成内口,这种内口和肛门腺不一致。
  外口的形成也有两种形式:一种是肛周脓肿向肛外皮肤最薄处穿透形成,另一种是手术切开不当后遗外口。 
  肛瘘分类
  Parks分类法: 
  括约肌间肛瘘:这种瘘是肛周脓肿发展的结果。占所有肛瘘的70%。 
  经括约肌肛瘘:通常来源于坐骨直肠窝脓肿,占所有肛瘘的23%。 
  括约肌上瘘:此类肛瘘来源于肛提肌上脓肿,占肛瘘的5%。 
  括约肌外瘘:占肛瘘的2%,这种肛瘘可能是异物穿透直肠引流至肛提肌。 
  我国采用的分类法 
  全国肛肠外科会议(1975)统一标准分类法:以外括约肌深部划线为标志,痰管经过此线以上为高位,在此线以下为低位,这在国内已普遍采用。 
  (1)低位单纯性肛瘘:只有一个瘘管,并通过外括约肌深部以下。内口在肛窦附近; 
  (2)低位复杂性肛瘘,瘘管在外括约肌深部以下,外口和瘘道有两个以上者。内口位于肛窦部位(包括多发性瘘); 
  (3)高位单纯性肛瘘:仅有一个瘘道,瘘管穿过括约肌深部以上。内口位于肛窦附近; 
  (4)高位复杂性肛瘘:有两个以上外口。瘘管有分支,其主管通过外括约肌深部以上有一个或两个以上内口。 
  肛瘘瘘口的意义 
  瘘口的形成是肛周脓肿和肛瘘诊断的分界线。 
  瘘口作为慢性感染源的形式存在是肛瘘长久不愈的原因之一,对瘘道又具有排脓和减压的作用,可以减轻感染,减轻疼痛。 
  瘘口在手术中的作用:瘘口是瘘道起止的标志,存在的证据。外口呈隐性的甚少,即使呈隐性也因位置表浅而容易找到。而内口,特别是假愈合期的副内口,常呈隐性而难以查找。 
  肛瘘瘘口(内口)寻找方法 
  视诊:可见肛周皮肤有一个至数个突出的外口,有的外口偶尔瘘管在皮下走行相当长的距离,终止于会阴、阴囊、阴唇或大腿,所以查体时一定要注意会阴、阴囊、阴唇或大腿。扩肛后,窥镜下观察肛窦部颜色,正常色泽鲜红、褐红色与直肠黏膜颜色一致。若见肛窦部颜色暗红,有水肿、炎症的迹象或溢脓多为内口部。 
  触诊:从外口触到一较硬条索状物通向肛门,其所对应部位一般为内口所在;如条索向肛缘处触及不到,高位肛瘘可能性大。肛内指诊时首先从内口存在可能性高的肛门后开始,把中指和拇指间的肛门周围组织挟起后做肛管全周的触诊,内口一般表现为在齿状线上可及凹陷性硬结,并可触及齿状线以外硬条索向肛外延伸到外口。黏膜下瘘管可触及包块和纵行硬索。
  索罗门氏定律:经过肛门中部划一横线,如外口在此线之前,离肛门外缘不超过5cm,则内口多和外口在同一点位上,多为单纯瘘;如外口在此线之后,离肛门外缘超过5cm,则多瘘道弯曲,内口在后正中线上。 
  挤压法:挤压外口及肛管走行方向,肛窦部有少许脓性分泌物流出的部位多为内口。
  注射技术:瘘管注入过氧化氢,也可注入亚甲蓝、龙胆紫等色素剂。但此法不一定成功,因为肛瘘管道特别是后部弯曲瘘或蹄铁型肛瘘的管道内充满肉芽组织,内口又多数呈闭塞状态,一般的压力很难把药液从外口压入,反而易污染整个手术野,故很少使用。
  若外口不明显,索状物或包块触诊也不明显时,可往包块内注水,使之更明显。 
  探针检查法:探针检查是最常用、最简便、最有效的方法。根据瘘管走向及管径粗细,选用粗细适宜的软质探针,自外口轻柔、缓慢、多方位、多角度顺瘘管探进,左手示指在肛内引导,揉按探针球头以利探针从内口探出。探针绝不能强行用力,手法必须轻柔,否则容易造成假内口、假道和损伤。 
  肛窦钩检查法:用肛窦钩或探针弯曲成钩状,从可疑内口的肛窦处向左右、上下探查,如能与外口探入的探针相遇,即此肛窦处为内口,但是此法有时易形成假道,所以多以外口探查为主。 
  瘘管切开检查法:从外口沿探针或槽针逐步切开瘘管壁,用刮匙搔刮后管壁组织多致密、光滑、完整。如管壁延续不完整、渗血较多、粗糙不光滑,这可能是寻找内口时粗暴、强行探查造成的损伤,是假内口。 
  影像学:影像学检查可起到一定的作用,术前明确内口的位置和瘘管走行及其与周围肌肉组织的关系对肛瘘手术方法的选择具有重要意义。随着现代影像学的进展,肛瘘X线造影、超声检查、CT、MRI等技术广泛应用于肛瘘的诊断,为手术提供了客观的影像学资料,对肛瘘的治疗具有重要价值。
  肛瘘治疗 
  肛瘘是肛肠病中变化最多治疗难度最大的疾病,手术是目前唯一的有效治疗手段。而肛瘘的手术应以正确处理内口、不遗瘘支管、引流通畅、肛门功能保护为一直遵循的治疗原则,也是手术成功的关键。

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